Załącznik do uchwały nr  348 /XLIX/2019 Senatu PW
                                                                                                                                                                          z dnia 22 maja  2019 r.     
	
POLITECHNIKA WARSZAWSKA	
SPRAWDZONO POD WZGLĘDEM FORMALNYM

.……… ……………………………..
      Data             PODPIS PRACOWNIKA CWM	
WNIOSEK SKIEROWANIE ZA GRANICĘ (WWS)
Nr wyjazdu w rejestrze SAP                XYRRNNNNN

                                    …………………		
 PRACOWNIK    DOKTORANT    STUDENT   

A	WYJEŻDŻAJĄCY	
	Nazwisko i Imię: 	
	PESEL:      	Tytuł i stopień naukowy
     	Stanowisko
     	adres e-mail	
	Miejsce zatrudnienia/studiów (Wydział, Jednostka)	Telefony kontaktowe
     	

B	WNIOSEK	
	Proszę o skierowanie mnie za granicę, zgodnie z następującymi danymi:	
	Kraj
1. 
2.      	Miejscowość
1.      
2.      	Nazwa instytucji 
1.      
2.      	
	
Cel wyjazdu:  prowadzenie badań  działalność dydaktyczna   wyjazd szkoleniowy

Szczegółowe określenie celu wyjazdu
      
     	
	Okres skierowania za granicę	Od:      	Do:      	
	Strona zagraniczna / instytucja spoza PW* 
 pokrywa świadczenia (wymienić):
 nie pokrywa świadczeń	

C	ZOBOWIĄZANIE/OŚWIADCZENIE	
	Zobowiązuję się do rozliczenia kosztów wyjazdu w terminie 14 dni od dnia jego zakończenia 
Oświadczam, że w przypadku nie rozliczenia w terminie 14 dni od zakończenia wyjazdu pobranej zaliczki, wyrażam zgodę na potrącenie z mojego wynagrodzenia całej kwoty pobranej zaliczki.
Oświadczam, że pisemne sprawozdanie z wyjazdu złożę w terminie 14 dni od dnia jego zakończenia.

………………………………………………………                   data i podpis osoby wyjeżdżającej	

D	ZAKRES ŚWIADCZEŃ	
	l.p.	Rodzaj świadczenia	Liczba świadczeń	Wartość 1 świadczenia	Razem	Maksymalna kwota na wyjazd	Dekret księgowy kosztów	
	1	Stypendium		     	     		     	
	2	Ryczałt 		     			     	
	3	Limit na zakwaterowanie						
	4	Ubezpieczenie		     			     	
	5	Świadczenia inne niż stypendium:		     	     		     	
	6	Podróż na trasie: :      
Środek transportu:     	     	
		
	Kwestor/pełnomocnik kwestora
	Kierownik projektu

	Kierownik jednostki (dysponent środków)	

E	DECYZJA	
	Akceptuję cel wyjazdu, przyznane świadczenia i okres skierowania za granicę

	……………………………………………………………………	……………………………………………………………………
	DATA I PODPIS  KIEROWNIKA WYJEŻDŻAJĄCEGO	DATA I PODPIS  OSOBY  PODEJMUJĄCEJ  DECYZJĘ	

F	WNIOSEK O WYPŁACENIE ZALICZKI/ŚWIADCZEŃ ZGODNIE Z PKT ‘D’ I JEJ ODBIÓR	
	Odbiór zaliczki/świadczeń

 gotówka :………………………………………………………………………………. ………………………………………………                ………………………
                                         Imię i nazwisko osoby odbierającej gotówkę                    Nr paszportu /dowodu osobistego                               NR PESEL

 przelew na konto podane w dyspozycji przelania zaliczki 

 	…………………………………………….	
	DATA I PODPIS WYJEŻDŻAJĄCEGO	
		
*niepotrzebne skreślić

Wyjeżdżający wypełnia czytelnie pola oznaczone literami A,B,C,D,F

WWS-SKIEROWANIE przygotowują osoby wyjeżdżające za granicę w celach:
1.	Prowadzenia badań naukowych – jeżeli osoby uczestniczą w realizacji badań naukowych w kraju,
2.	Podejmowania i prowadzenia działalności dydaktycznej 
3.	Szkoleniowych na:
1)	odbycie części jednolitych studiów magisterskich lub studiów pierwszego stopnia albo studiów drugiego stopnia,
2)	studia podyplomowe,
3)	studia doktoranckie (w przypadku posiadania odpowiedniego dorobku naukowego i co najmniej rocznego stażu pracy w danej specjalności),
4)	staże naukowe, artystyczne lub specjalizacyjne,
5)	kursy językowe i inne kursy podnoszące kwalifikacje zawodowe,
6)	praktyki zawodowe.

Do skierowania należy dołączyć:
1.	umowę określającą: cel, miejsce skierowania, zakres przyznanych świadczeń i zasady ich cofnięcia zgodnie z § 4 ust. 1 Uchwały Senatu,
2.	zaproszenie instytucji zagranicznej (nie dotyczy osób wyjeżdżających w ramach europejskiego programu edukacyjnego),
3.	informację o zakresie finansowania świadczeń przez inną niż PW instytucję,
4.	zamówienie na bilety na środki transportu międzynarodowego,
5.	formularze wizowe, fotografie oraz ważny paszport – przy wyjazdach do krajów wymagających wiz,
6.	kopię umowy na używanie pojazdu prywatnego do celów służbowych o ile wyjeżdżający uzyska zgodę na odbycie podróży samochodem osobowym niebędącym własnością PW,
7.	kopię zgody na udzielony urlop zgodnie z § 7 Uchwały Senatu.